Чтобы бороться с мошенничеством в рамках Закона о ложных исках, правительство все чаще обращает внимание на правило 72 часов и программу Medicare. Это правило может стать головной болью для администраторов больниц, поскольку при подаче счетов на возмещение легко случайно нарушить правила.
Правило 72 часов и Medicare
Правило 72 часов является частью системы перспективных платежей Medicare (PPS). Правило гласит, что любые амбулаторные диагностические или другие медицинские услуги, оказанные в течение 72 часов до поступления в больницу, должны быть объединены в один счет. Правило можно сформулировать и по-другому: амбулаторные услуги, оказанные в течение 72 часов после стационарного лечения, считаются одним требованием и должны выставляться вместе, а не отдельно.
Примеры диагностических услуг, подпадающих под действие «Правила 72 часов», включают:
- Лабораторная работа
- Радиология
- Ядерная медицина
- КТ
- Анестезия
- Кардиология
- Остеопатические услуги
- ЭКГ
- ЭЭГ
Не связанные диагностические услуги включены
Один из наиболее запутанных аспектов правила 72 часов заключается в том, что несвязанные амбулаторные услуги могут быть объединены со стационарной хирургией.
Предположим, пациент приходит в амбулаторный центр больницы и ему делают рентген ноги. Она чувствует боли в ноге и нуждается в обследовании. Казалось бы, счет будет выставлен отдельно от любых других претензий. Однако если тот же пациент регистрируется в больнице в течение 72 часов для ранее запланированной стационарной операции, то рентген ноги оплачивается вместе с операцией. Операция даже не обязательно должна быть на ноге. Это может быть совершенно не связанная с этим процедура, например, операция на сердце. Важная часть этого сценария заключается в том, что рентген был диагностической услугой.
Другие услуги могут быть исключены
Различие между «диагностическими услугами» и «другими услугами» является ключом к пониманию того, как работает правило 72 часов и программа Medicare. Давайте посмотрим на другой сценарий, чтобы увидеть разницу между ними. Та же пациентка, что и выше, после обнаружения у нее артрита ноги возвращается на следующий день в амбулаторный центр для сеанса физиотерапии. Поскольку физиотерапия на ее ноге не связана с ранее запланированной операцией на сердце, счет за физиотерапию может быть выставлен отдельно от операции на сердце.
Однако из этого правила есть исключение. Если физиотерапия связана с операцией, которую ей предстоит провести в течение 72 часов, то физиотерапия включается в стационарную операцию, поскольку они связаны между собой. Если взять в качестве примера нашу ту же пациентку, терапия будет включена в комплекс, если ей предстоит экстренная операция на ноге, поскольку терапия проводилась на прооперированной ноге.
Учет
Чтобы обеспечить правильную обработку (и оплату) счетов, больница должна вести надлежащий учет. Это сделано для того, чтобы Medicare могла классифицировать каждого пациента в диагностическую группу (DRG). Чтобы соответствовать требованиям, каждый медицинский счет должен включать следующую информацию:
- Диагноз (основная причина госпитализации пациента)
- Осложнения и сопутствующие заболевания (вторичный диагноз)
- Выполненные процедуры
- Возраст пациента
- Пол
- Порядок выписки (была ли это плановая процедура или пациент был переведен и т. д.?)
Соблюдение требований
Как видите, очень легко ошибочно выставить двойной счет Medicare. Если больницу поймают на этом, им грозят крупные штрафы. Чтобы соблюдать закон, некоторые больницы прибегают к компьютерным методам аудита (CAAT), чтобы выявить отдельные счета, которые действительно следует объединить.
